Prostat Kanseri

Nedir?

Prostat, düz kas lifleri, fibröz lifleri ve birbiriyle bağlantılı binlerce küçük bezden oluşur. Bu bezler, meniyi oluşturan sıvıyı yaklaşık %10-20 oranında salgılar. Bu sıvı aynı zamanda spermin geçtiği yolu kayganlaştırıp, asitlerden korur ve besler. Prostat içindeki salgı bezleri, prostat dokusu içinde ufak kanalcıklar şeklinde dallanır. Bu salgı bezlerinin iç boşluğunu epitel hücreleri adı verilen ve prostat salgısını dolayısıyla PSA adı verilen protein üretimini yapan, salgı hücreleri kaplamaktadır. PSA (Prostat Spesifik Antijen), prostat bezindeki epitel hücrelerinin ürettiği bir tür proteindir ve spermin sıvılaşmasına olanak sağlar. Prostat kanseri çoğunlukla, işte bu salgı bezi hücrelerinde başlar ve buna Adenokarsinom ismi verilir.

Yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Ancak otopsi yapıldığında kanserli hücrelerin farkına varılır. Bazı araştırmalar seksenli yaşlardaki erkeklerin %80’ninin prostat kanseri olduğunu fakat doktorların dahi bunları bilmediğini belirtmektedir.

Uzmanlar prostat kanserinin, Prostatik İntraepitelyal Neoplazi (PIN) olarak tanımlanan; prostat bezi hücrelerinin şekil ve büyüklüğünde, küçük değişikliklerle başladığını söylüyor. 50 yaşındaki erkeklerin yaklaşık %50’sinde PIN saptandığı belirtilmektedir. PIN tanısı düşük dereceli ve yüksek dereceli olmak üzere iki şekilde konulur. Bir prostat biyopsisinden sonra yüksek dereceli PIN saptanan bir hastanın prostatında kanser hücresi bulunma riski çok daha yüksektir.

Nedenleri

Prostat kanserinin belirli bir nedeni olmamakla beraber bazı  faktörler hastalığın görülmesinde etkili olabilmektedir.

Yaş

Yaş birincil risk faktörü olarak görülmektedir. Yaş ne kadar yüksek ise prostat kanseri riski de o derece yüksek olacaktır. 45 yaşın altındaki erkeklerde nadir olarak görülür. 50 yaşından sonra görülme oranı yaygınlaşır.

Genetik

Yapılan araştırmaların istatistiklerine göre, prostat kanseri riskinde genetik ciddi bir etkendir. Erkek kardeşi veya babası prostat kanseri geçirmiş olan kişiler, diğer erkelere oranla iki kat daha fazla risk altındadır. Tek yumurta ikizlerinde de prostat kanserinin görülme sıklığı diğer kişilere göre daha yüksektir.

Prostat kanserinin, genetik yoldan geçişi konusunda yakın zamanda yapılan yeni çalışmalarla yeni bulgular keşfedilmiştir. Çalışmalar, meme kanseri ve yumurtalık kanseri için önemli bir risk faktörü taşıyan BRCA 1 ve BRCA 2 genlerinin prostat kanseri ile ilişkili olduğunu göstermiştir. İngiltere’de, Kanser Araştırmaları Enstitüsü’nde ki bilim adamları, insan genomunda, erkeklerde prostat kanserinin gelişme riski ile bağlantılı olan alanlar buldu. Bu buluş Nisan 2013 yılında Klinik Onkoloji dergisinde yayınlanmıştır. BRCA 2 genini miras alan erkeklerde prostat kanseri daha hızlı yayılmaktadır. Araştırmacılar, bu kişiler düşük riskli sınıflandırılsa bile, tanı konulduktan sonra ameliyat ya da radyasyon tedavisiyle tedavi görmeleri gerektiğini belirtmektedir. Bu yeni keşif, Dünyadaki sağlık politikalarının ve prosedürlerinin yeniden gözden geçirilmesini sağlayacaktır.

Diyet

Yapılan araştırmalar, Akdeniz diyetinin prostat kanserinin gelişme riskini azalttığını göstermiştir. Başka bir araştırma, soya, selenyum içeren besinler ve yeşil çayın hastalığı önlemek için ek olanaklar sunduğunu bildirmişti. Ancak yakın zamanda yapılan yeni bir araştırma, E vitamini, selenyum ve soya birleşiminden oluşan tedavinin, Yüksek Dereceli Prostatik İntraepitelyal Neoplazi (HGPIN veya H-PIN) ilerlemesini engellemediğini göstermiştir. Prostat kanseri kişiler için çok önemli olan D vitamini kırmızı ette bulunmadığı için, kırmızı et çok tüketen hastaların kanseri geliştirme riskinin arttığı bilinmektedir.

İlaçlar

Bazı araştırmalar, antienflamatuar ilaçların (iltihapla savaşan ilaçlar) günlük alımına bağlı olarak, prostat kanseri riski arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir. Bunun yanında yapılan başka bir araştırmada ise, kolesterol düzeyini düşürmek için kullanılan statinlerin, prostat kanserinin gelişme riskini azaltabileceğini ortaya koymuştur.

Obezite

Yapılan bir çalışma, obezite ile prostat kanseri riski arasında net bir bağlantı olduğunu ortaya koydu. Prostat kanseri gelişen aşırı kilolu erkeklerde, metastaz ve ölüm riskinin yüksek olduğu bilinmektedir.

Cinsel yolla bulaşan hatalıklar (STD)

Michigan Health System Üniversitesi’nde yapılan bir araştırmaya göre, özellikle bel soğukluğu (Gonore) olan kişilerde, prostat kanseri gelişme riski daha yüksektir.

PRSS3-Agresif Prostat Kanseri İle Bağlantılı Enzim
Florida Mayo kliniğinde yapılan bir araştırma, PRSS3 enziminin prostat kanseri hücrelerinin çevresini değiştirdiğini ve kanserli hücrelerin başka organlara sıçrama ihtimalini arttırdığını belirlemiştir. Ancak bu enzim, agresif prostat kanserinin gelişmesinde tek başına rol oynamamaktadır.

Belirtileri

Prostat kanserinin erken aşamalarında genellikle hiçbir belirti görülmez. Çoğu erkek, rutin bir kontrol veya kan testiyle prostat kanseri olduğunu öğrenmektedir. İlerleyen aşamalarda belirtiler belirginleşir ve şu şekillerde görülebilir:

1. Sık idrara çıkma
2. İdrar yaparken zorlanma, acı ve ağrı duyma
3. İdrar kaçırma (Üriner İnkontinans)
4. Penisin sertleşmesinde zorluk ve cinsel boşalmada ağrı
5. İdrarda veya menide kan görülmesi
6. Genellikle omurgada, leğen kemiği veya kaburgalarda kemik ağrısı
7. Uyluk (femur) kemiğinin proksimal (kalça eklemine yakın olan kısım) kısmında ağrı
8. Bacaklarda zayıflık (kanser omurlara yayılmış ve omuriliğe baskı yapıyorsa)

Tanısı

Tanıda kullanılan başlıca yöntemler şu şekildedir:

PSA düzeyi ölçümü

PSA, prostatik hücrelerin ve bazal zarların bütünlüğünün bozulması sonucunda kan dolaşımına girer. Bu nedenle bir erkeğin kan değerlerine bakılarak PSA düzeyi ölçülebilir. Eğer düzey yüksekse, bu prostat kanserinin veya bir çeşit prostat sorununun bir göstergesi olabilir. Yüksek seviye her zaman kesin kanser belirtisi taşımaz. Fakat prostatta bir şeylerin yanlış gittiğinin işaretidir.

Rektal tuşe

Hekim tarafından parmakla muayene yapılır. Makattan yapılan muayene prostat kanserinin boyutu hakkında fikir verebilir.

Ultrasonografi

Kulağın işitemeyeceği yüksek frekanslı ses dalgalarıyla iç organlar incelenir. Prostatın iyi veya kötü huylu büyümesinin saptanması sağlanır. Prostat kanseri lokalizasyonu ve yayılıp yayılmadığı konusunda fikir verir.

Prostat biyopsisi

Prostattan doku alınıp incelenmesi yöntemidir. Ultrason ile makat bölgesinden girilir ve tek kullanımlık biyopsi iğnesi ile prostattan parça alınır.

Derecelendirilmesi

Prostat kanserinin derecelendirilmesinde Gleason puanı kullanılır. Bu yöntem derecelendirmede en sık kullanılan sistemdir. Patolog, biyopsi numunelerini mikroskopta incelediğinde kanserli doku saptarsa, Gleason Puan Sistemine (Gleason Skoru) göre 2’den 10’a kadar olan bir ölçek üzerinden sınıflandırır. Prostattan alınmış örneklerin her birinin normal prostat dokusuna göre gösterdikleri farklılık, 1 ve 5 arasında derecelendirilir. Derecelendirilmiş bu rakamlar toplanarak 2 ve 10 arasında bir değer verecek şekilde Gleason puanı veya toplam elde edilir. Bu değerlendirme kanserin ne kadar agresif olduğu bilgisini verir. 2, yavaş ilerleyen kanser hücrelerini ifade ederken, 10, hızla ilerleyen ve çoğalma kapasitesi yüksek tümör hücrelerini belirtir.

Sınıflandırılması

Prostat kanseri evresini ve ne kadar yayılmış olduğunu bilmek önemlidir. Bu hekimin öngörüsüne yardımcı olur. Ayrıca hangi terapi ve tedavilerin uygulanacağını bildirmesi açısından da gereklidir. Sınıflandırma (evreleme) tümör özelliklerine (TNM sistemi), Gleason puanına ve PSA seviyesine bakılarak belirlenmektedir.

Tümörün evresini belirlemek için günümüzde en yaygın sistem TNM (Tümör / Nodlar / Metastazlar) sistemidir. Bu, tümörün boyutunu, kaç adet lenf düğümü (nod) olduğunu ve metastaz (uzak organlara yayılması) yapıp yapmadığını belirlemeyi içerir. TNM sistemi özellikle, tümörlü hücrelerin sadece prostatta mı yoksa başka organlara yayılıp yayılmadığının klinik ölçümünü yapmak için önemlidir. Klinik sınıflandırma da, T1 ve T2 durumunda kanser sadece prostatta bulunurken, T3 ve T4 kanserin prostatın dışına yayıldığını gösterir.
TNM Sınıflandırılmasında, T-Primer Tümörü, N-Lenf Nodunu ve M-Uzak Metastazı ifade etmektedir.

T- Primer tümör sınıflandırması

Tx: Tümör bulgusu yok
T0: Tümör klinik olarak belirgin değil. Görüntüleme teknikleri kullanılarak görüntülenemez
T1: Tümör, tespit edilen dokunun %5’inden daha az veya eşit uzantıda saptanır
T1a: Çıkarılan dokunun %5’inden daha düşük veya eşit uzantıda tümör tespit edildi
T1b: Çıkarılan dokunun %5’inden daha büyük bir uzantısında tümör tespit edildi
T1c: PSA seviyesinin yüksekliğine bağlı olarak tümör, ince iğne biyopsisi ile tanımlanır
T2: Tümör prostat ile sınırlıdır
T2a: Tümör lobun yarısını veya daha azını kaplar
T2b: Tümör lobun yarısını veya daha fazlasını kaplar, ancak her iki lobu kapsamaz
T2c: Tümör her iki lobu da kaplar
T3: Tümör prostatik kapsülü aşmıştır
T3a: Tek taraflı veya iki taraflı ekstrakapsüler yayılım
T3b: Tümör er bezi kesesini (seminal vezikül) istila eder
T4: Tümör sabittir veya er bezi kesesi dışındaki yapılara girer. Bu yapılar, mesane boynu, dış sfinkter (açılıp kapanmayı sağlayan kas), rektum, üst makat (anüs) kasları, pelvis duvarı

N-Lenf Nodu (Düğüm) sınıflandırması

Nx: Lenf düğümleri değerlendirilemez
N0: Lenf düğümü metastazı yok
N1: 2 cm lenf düğümü metastazı
N2: 2,5 -5 cm arasında çoklu metastaz
N3: 5 cm’den büyük lenf düğümü metastazı

M-Uzak metastaz sınıflandırması

Mx: Uzak metastaz değerlendirilmemiş
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var
M1a: Bölgesel olmayan, uzak organ metastazı var
M1b: Kemik veya kemiklerde metastaz var
M1c: Diğer organlarda metastaz var

Görüntüleme yöntemleri

Prostat kanserinin büyüyüp yayıldığını öğrenmek için şu görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır:

1. Bilgisayarlı Tomografi: X-ray makinesi ve bilgisayar yardımıyla iç organlarda, özellikle pelvis içinde yayılma olup olmadığı kontrol edilir
2. Kemik Sintigrafisi: Damara az miktarda verilen radyoaktif madde kan dolaşımıyla kemiklere ulaşır. Bu sayede kemiklerde depolanan radyasyon miktarı ölçülür. Kemik taramaları, tümörün kemiklere yayılıp yayılmadığına karar verir.
3. Endorektal koilli manyetik rezonans görüntüleme (MRG ): Güçlü manyetik dalgalarla iç organlar görüntülenir. Prostatik kapsül ve er bezi kesesi (seminal vezikül) değerlendirilir.

Tedavisi

Tedavi, erken ve ileri seviyeye bağlı olarak değişmektedir.

Erken evre

Erken evre tedavileri, kanser hücrelerinin küçük ve henüz yayılmadığı durumlarda uygulanır. Tedavi önerileri esasında bireysel durumlara bağlıdır. Genel olarak, eğer iyi bir öngörü varsa ve prostat kanseri erken evrelerdeyse aşağıdaki seçenekler uygulanabilir. Ancak bu tedavilerin hepsinin avantajlarının yanında ciddi dezavantajları da mevcuttur. Bu nedenle direk tedavi olmadan önce başka alternatif çözümler hakkında doktorla karşılıklı bilgi alışverişinde bulunulmalıdır. Erken evrede yapılabilecek tedavi şekilleri şunlardır:

1. Kan Tahlili: Kan testleriyle PSA seviyesi düzenli olarak izlenir.
2. Radikal Prostatektomi: Cerrahi bir operasyondur ve prostat dokusu çıkarılır.
3. Brakiterapi: Bu yöntemle radyoaktif ışın yayan çekirdekler, prostatta ki tümörlü dokular içine veya tümöre yakın alanlara ultrason eşliğinde yerleştirilir.
4. Konformal Radyoterapi: Tümörlü ve çevredeki normal dokular üç boyutlu olarak belirlenir. Bu sayede tümörün iyi bir şekilde ışınlanması sağlanır. Sağlıklı dokuların radyasyona maruz kalması asgari seviyeye indirilir.
5. Yoğunluk Modülasyonlu Radyoterapi (IMRP): Konformal ışın tedavisinin gelişmiş bir şeklidir. Bu yöntemle tümörlü bölge farklı yoğunluklarla ışınlandığı için istenilen doz dağılımı daha iyi yapılır. Normal dokular bu sayede daha iyi korunur. Konformal ışın tedavisine nazaran doz arttırma imkânı daha yüksektir. Ancak hazırlığı ve süresi daha uzun olabilir.

İleri evre

Prostat kanseri en sık kemiklere yayılmaktadır. Kanser ilerlemiş ve daha agresifse, hastaya radyoterapi ve hormon tedavisi gerekebilir. Radyoterapi sekiz hafta boyunca her gün uygulanır. Kanserin ilerleme durumuna bağlı olarak Cerrahi tedavide yapılabilmektedir.

Radikal prostatektomi

İleri evre tedavisinde etkin olarak kullanılır. Burada prostat çıkarılır. İyileşme süresi geçtir. Geleneksel cerrahi,10 gün kadar hastanede kalmayı ve 3 aylık bir iyileşme süresini gerektirir.

Robotik Anahtar Deliği Cerrahisi (Laparoskopik Prostatektomi): Kısa sürede iyileşme sağlar. Son yıllarda çok yaygınlaşmıştır. Yine de oldukça yaşlı hastalar için ideal bir tedavi yöntemi değildir.

Hormon tedavisi

Testesteron (Androjen) hormonunu baskılayıcı bir tedavi yöntemidir. Prostat kanseri hücreleri büyümek için bu hormonun uyarılarına ihtiyaç duyar. Androjen baskılayıcı tedavisi (ABT), özellikle ileri evre hastalarında, kanser hücrelerini yavaşlatmak hatta durdurmak için çok etkilidir.

Xofigo (Radyum-223 Diklorür) enjeksiyonu

Tümörler, testesteron baskılayıcı tedaviye cevap vermediğinde kanser “Metastatik Olmayan Kastrasyon Dirençli Prostat” yani dirençli prostat kanserine dönüşür. 2013 yılında onaylanan Xofigo ilacı bu tedavide etkilidir. Radyum-223 radyasyon enjeksiyonu, tümörleri direk hedef alan bir tedavidir. İç organlara sirayet etmemiş, sadece kemiklere yayılmış prostat kanseri hastalarında kullanılan bir ilaçtır. Xofigo, kemik tümörlerine direkt olarak, kısa menzilli radyasyon yaymak için kemik içindeki minerallere tutunur ve böylece çevredeki sağlıklı dokulara verilen hasarı sınırlar. Radyum, kalsiyum gibi kemik tarafından emilebilir. Radyum-223’ün, Enzalutamid (Xtandi) ve Docetaxel isimli prostat kanseri ilaçlarıyla kombine edildiğinde tedavinin başarısının ve hastanın yaşam süresinin arttığı belirtilmiştir. Mayıs-2013 yılında, Amerika Gıda ve İlaç Dairesi Başkanlığı FDA, dirençli prostat kanserinin diğer organlara değil kemiklere ulaştığını onayladı. Xofigo, geçtiğimiz yıl FDA tarafından onaylanan ikinci prostat kanseri ilacıdır. İlk ilaç olan Xtandi (Enzalutamid), Ağustos-2012 yılında onaylanmıştı.

Komplikasyonları

Metastaz

Tümörlü hücreler kan yoluyla vücudun diğer bölgelerine yayılabilir. Lenfatik sistem yoluyla da diğer organlara ve kemiklere yayılabilmektedir. Eğer kanser idrar borusuna yayılırsa hasta ciddi böbrek sorunlarıyla karşılaşabilir. Kanser kemiğe yayılırsa, ağrı ve kırık oluşabilir. Uzmanlar, prostat kanserinin vücudun diğer bölgelerine yayılması halinde iyileştirilmediğini ancak kontrol altına alınabildiğini belirtmektedir.

İdrar kaçırma

Mesaneden (idrar kesesi) penisin sonuna kadar geçen, idrarı ve spermi vücudun dışına taşıyan üretra (idrar kanalı) prostattan geçmektedir. İdrar kanalı, prostat boyunca ilerlediği için, prostat bezi içerisinde ki kas lifleri sayesinde idrar kontrolünde görev almaktadır. Bu kas lifleri, idrar kanalının içinden akan idrar akışını kontrol edip dışarı atılmasını sağlar. Bu nedenle prostat kanserinin kendisi veya uygulanan tedavisi kontrolsüz idrar kaçırmaya (Üriner İnkontinans) neden olabilir.

Sertleşme sorunu

Prostat kanserinin kendisi veya uygulanan tedavisi, sertleşme bozukluğu olarak bilinen penisin ereksiyon başarısızlığına neden olabilir.

Metabolik faktörler

İsveç’teki Umeå Üniversitesi’ndeki bilim adamlarının, The Journal Cancer dergisinin Ekim-2012 sayısında bir araştırmaları yayınlanmıştır. Buna göre, yüksek kan basıncına, kan şekeri düzeyinin yükselmesine, kandaki yağ (lipid) düzeyinin artmasına ve metabolik faktörler olarak bilinen yüksek Vücut Kitle İndeksi’ne (BMI) bağlı olarak bir erkeğin prostat kanserinden ölme riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir.

İyi huylu prostat büyümesi (BPH)

Erkek hormonları prostat büyümesini ve prostatın ne kadar PSA ürettiğini etkiler. Hormon düzeylerini değiştirmeye yönelik ilaçlar PSA kan düzeylerini etkileyebilir. Bir erkeğin büyümesi sırasında ve yetişkinlikte erkek hormonları düşükse, prostat bezi tam boyuta ulaşamaz.

Bazı yaşlı erkeklerde prostat büyümeye devam edebilir, özellikle de idrar kanalının çevresinde. Büyüyen prostat bezi idrar kanalının çökmesine neden olabileceği için idrarını geçmesi daha zor olabilir. Prostat bezi bu şekilde çok büyük olduğunda, durum Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) olarak adlandırılır. BPH prostat kanseri değildir, ancak tedavi edilmelidir.